Исследование. Роль эффекта плацебо в лечении аутизма.

Люди с аутизмом и их родители могут быть подвержены сильному эффекту плацебо, и некоторые ученые занимаются отдельными исследованиями этой проблемы.

Автор: Эрик Вэнс / Erik Vance
Источник: Spectrum News

Все началось с мимолетных сомнений в голове Лей Мерридей Порч, но к 2010 году они превратились в уверенность. В возрасте 18 месяцев у ее сына Кэллума была задержка речи и двигательных навыков. Его слух был идеальным, но он часто не откликался, когда с ним разговаривали. В их семье уже были случаи аутизма, и, наконец, она осознала, что это же расстройство есть и у ее сына.

Не в ее правилах было сидеть без дела, так что она тут же записала Кэллума в центр ранней диагностики во Флориде, нашла педиатра, специализирующегося на нарушениях развития, и, как и многие другие родители, стала изучать альтернативные методы лечения. Будучи школьным библиотекарем, она вскоре наткнулась на книгу об аутизме, где упоминался флоридский врач с противоречивой репутацией, доктор Джефф Брэдстрит. Тот был яростным противником вакцин и продвигал недоказанные альтернативные методы лечения аутизма, например, хелирование.

Мерридей Порч знала, что многие считали многочисленные средства Брэдстрита не более чем плацебо — веществами без лекарственного действия, которые вызывают временное облегчение (или просто создают иллюзию облегчения), потому что люди верят, что так и будет. Она охотно признает, что никогда не интересовалась естественными науками (у нее магистерская степень по английскому языку), и, по ее собственному признанию, ей не хватило тогда скептицизма. Но теории Брэдстрита и описания его лечения казались очень солидными.

«Вы читаете эти веб-сайты, и они выглядят такими наукообразными и очень надежными, — говорит она. — Не могу сказать, что я была полностью убеждена, что это поможет, я просто не хотела потом жалеть, что не попробовала». Она хотела обеспечить сына любым возможным шансом на будущее. К тому же, клиника Брэдстрита была всего в паре часов езды от дома, так что она отвезла туда Кэллума.

Брэдстрит исповедовал теорию, что аутизм связан с высоким уровнем ртути — эта идея была опровергнута исследованиями, но она связана с широко распространенным недоверием к вакцинам. Он также говорил, что аутизм связан с иммунными функциями — недоказанная теория, которая, по его словам, объясняла аутизм в случае Кэллума. Он назначил мальчику серию нестандартных тестов — анализы на паразитов в кале, тесты, которые, якобы, измеряли свободные радикалы в крови (для чего образцы нужно было отослать во Францию), и множество анализов по оценке иммунной системы Кэллума. Все эти анализы ничего не показали. Несмотря на это, доктор назначил строгую безглютеновую диету и массу пищевых добавок, включая рыбий жир.

В течение шести месяцев Мэрридей Порч строго следовала всем рекомендациями. В отличие от многих клиентов Брэдстрита, она не рассчитывала «вылечить» сына, она просто хотела облегчить его симптомы, особенно ее беспокоили низкие речевые навыки.

Поначалу она была просто в восторге от нового лечения. После начала приема рыбьего жира Кэллум, который очень редко говорил, начал радостно называть персонажей по телевизору. Ее ожидания, ее надежды, что лечение поможет, выглядели полностью оправданными. Но хотя казалось, что ее сыну становится все лучше, остаточный скептицизм удерживал ее от того, чтобы пробовать новые, потенциально опасные методы. Понемногу она начинала сомневаться все больше, учитывая, что врач, назначавший пищевые добавки, сам их и продавал.

Однажды во время очередного визита в клинику, когда Мэрридей Порч приходилось удерживать паникующего сына для очередного забора крови, она, наконец, не выдержала. «Все инстинкты говорили мне: “Просто уходи отсюда и не возвращайся”», — вспоминает она. Так она и поступила. Она отменила все таблетки и диеты ради научно обоснованных методов, таких как занятия с логопедом.

Брэдстрит, в конце концов, был вынужден покинуть Флориду. Администрация по лекарственным препаратам и пищевым продуктам США начала расследовать его деятельность по подозрению в продаже фальшивых методов лечения аутизма, в особенности, лечения фактором активации макрофагов, которое было связано с тестами, назначенными Кэллуму. Вскоре он, по всей видимости, покончил с собой.

Сейчас Мэрридей Порч считает, что альтернативное лечение у Брэдстрита было пустой тратой времени и денег, и что все улучшения у Кэллума в то время были плодом ее воображения, а также естественными изменениями по ходу его развития. Скорее уж, говорит она, это лечение оказывало негативный эффект. Она лишь рада, что так и не дошла до альтернативного лечения с опасными побочными эффектами. Теперь Кэллуму семь лет, и это счастливый ребенок, правда, по словам его мамы, из-за диет Брэдстрита у него укоренилось неприятие некоторых продуктов.

Сейчас она ведет популярный блог об аутизме, где часто критикует псевдонауку. В то же время она прекрасно понимает родителей, которые обращаются к таким врачам как Брэдстрит. «Это эффект плацебо, только это плацебо для родителей, — говорит она. — Просто очень трудно бывает признать, что ты позволила себя обмануть».

Большие надежды.

Эффект плацебо, возможно, является самым важным психологическим феноменом в медицине. Так называют уменьшение симптомов, когда человек проходит лечение, которое биологически никак не связано с улучшением. Более того: плацебо может иметь физиологический эффект, так как вызывает выделение нейротрансмиттеров и других веществ мозга, что может напоминать действие лекарственного вещества. В наши дни ученые считают эффект плацебо не психологической причудой, а возможностью понять, как мозг управляет функциями организма.

В большинстве случаев плацебо выглядит так. Врач, ученый или другой авторитет назначает лечение, которое обещает какой-то желательный физический или психологический эффект. Это создает веру или «установку», как говорят психологи, которая во многом формируется социальными сигналами от врача (улыбка, рука на плече, уверенный вид), а также тысячами бессознательных психологических ассоциаций между врачами, медициной и выздоровлением. Мозг переводит установку в реальное облегчение симптомов благодаря выработке гормонов и нейротрансмиттеров, таких как дофамин, серотонин, каннабиоиды, опиоиды и «гормон голода» грелин. Это вполне может уменьшить боль, тревожность или депрессию. Другими словами, установка превращает веру в реальность.

В идее плацебо нет ничего нового. Гиппократ, отец медицины, наблюдал его действие. Авиценна, средневековый первооткрыватель среди врачей, предупреждал о ложном положительном влиянии новых средств. В нашем веке эффект плацебо зафиксирован в правилах тестирования медицинских препаратов. В 1962 году в США было принято требование, что любой кандидат в лекарственные препараты может быть одобрен только в том случае, если его результаты выше, чем в контрольной группе плацебо.

Однако сам механизм плацебо оставался загадкой, только двадцать лет назад он стал объектом серьезных неврологических исследований. Генри Бичер, один из основателей современных исследований плацебо, открыл в 1955 году, что в среднем 30% людей, принимающих плацебо, положительно на них реагируют. Исследование получило широкую известность, но на самом деле все гораздо сложнее.

Во время клинических испытаний, от 60% до 70% людей, страдающих от хронической боли, синдрома раздраженного кишечника или депрессии, испытывают облегчение от приема плацебо. Для других заболеваний эта цифра составляет только 10-15%. Разработка новых препаратов для состояний с самым высоким уровнем плацебо стала крайне сложной задачей, потому что есть риск, что эффективный препарат не покажет результат выше плацебо.

Долгое время эксперты считали, что эффект плацебо играет очень маленькую роль в лечении аутизма, либо вообще не применим в этой области. Центральная особенность аутизма — сниженная способность обрабатывать социальную информацию. Так что логично предположить, что люди с аутизмом будут с трудом воспринимать социальные сигналы от врача, которые часто вызывают эффекты плацебо. Другими словами, люди с аутизмом не должны положительно реагировать на плацебо или различные фальшивые методы лечения.

Однако в реальности клинические испытания методов лечения аутизма вот уже не одно десятилетие тормозятся сильнейшими реакциями плацебо. Самый знаменитый тому пример относится к концу 1990-х, когда прошли долгожданные клинические испытания гормона секретина.

Секретин считался самым многообещающим препаратом для лечения аутизма, но в 1999 году клинические испытания среди 60 детей с аутизмом или первазивным расстройством развития не смогли показать более высокие результаты, чем плацебо. Та же судьба ожидала часто назначавшийся антидепрессант циталопрам в 2009 году. Оба препарата казались эффективными во время ранних тестов, но лишь до тех пор, пока их не сравнили с контрольной группой плацебо.

В каждом случае около 30% участников, принимавших плацебо, испытали улучшения, что свело к нулю эффективность тестируемых препаратов. Это не такой сильный эффект, как в случае с болью или депрессией, но все же он выше, чем ожидалось для состояния, которое считали невосприимчивым к плацебо.

Несколько команд ученых начали исследовать эффект плацебо среди людей с аутизмом как таковой. Предварительные результаты оказались впечатляющими. Они показывают, как вера влияет не только на людей с тем или иным расстройством, но и на их семьи.

Надежда и реальность.

Исследования эффекта плацебо в области аутизма можно свести примерно к трем категориям. В первом случае, это результат экспериментальной необходимости: большинство клинических испытаний полагаются на наблюдения родителей. «Родители исключительно чувствительны к малейшим изменениям в поведении, которые могут быть неочевидны для других наблюдателей», — говорит Адриан Сэндлер, медицинский директор Центра Олсона Хаффа в Эшвилле, США. Сэндлер работал над первыми клиническими испытаниями секретина с контролем плацебо.

В исследованиях аутизма участники чаще всего не сообщают, как себя чувствуют. Вместо этого родители или исследователи сообщают о результатах своих наблюдений за участниками. Как и в истории Мерридей Порч, многие родители замечают положительные изменения после лечения, которого не было.

Однако этот феномен вовсе не характерен только для родителей детей с аутизмом. Группа ученых из клиники Меннигера в Хьюстоне, США, давала сладкие напитки детям, чьи родители считали, что сахар плохо влияет на их поведение. Родители не знали о том, что на самом деле все напитки были без сахара, но при этом они были уверены, что поведение их детей стало более гиперактивным и хаотичным, чем до напитка.

То же относится и к так называемой облегченной коммуникации (коммуникации с поддержкой) — популярной технике, в которой люди с аутизмом используют клавиатуру, в то время как ассистент держит их руку. Исследования показали, что это современный вариант доски для спиритических сеансов — результат бессознательных ожиданий ассистентов. Эффект плацебо вмешивается не только в наблюдения родителей и других членов семьи. Специалистов так же легко убедить, что у ребенка начались улучшения.

Еще один нюанс в том, что наблюдаемый прогресс может быть и не миражом. Очень часто люди прибегают к новым методам лечения, когда их состояние значительно ухудшилось, и впоследствии приписывают лечению облегчение симптомов, хотя это может быть просто естественным течением заболевания.

Нужно учесть и то, что психическое развитие всех детей идет неровно, со своими пиками и спадами. Удачное начало приема витаминной добавки может создать видимость эффективности, хотя в действительности у ребенка произошел естественный скачок в развитии.

Вторая роль плацебо в исследованиях аутизма гораздо сложнее. Даже если родители могут подавить свое желание увидеть улучшения, они могут проявлять свою радость и ожидания в своем поведении. Новая терапия может вдохнуть надежду и предвкушение во всю семью.

Дети чувствительны к атмосфере в семье и к поведению своих родителей. В результате, дети могут демонстрировать улучшения, поскольку их родители внимательны к изменениям в поведении ребенка и положительно реагируют на них. Это что-то вроде плацебо через третье лицо, когда ребенок реагирует на сигналы и ожидания родителей. В педиатрических исследованиях такое плацебо встречается очень часто, в том числе потому, что дети сильно подвержены чужому влиянию.

«Мы наблюдаем то, что связано с родительским эффектом плацебо? Или же ожидания родителей влияют на ребенка, и поэтому его поведение меняется?», — спрашивает Ребекка Джонс, исследователь мозга из Медицинского центра Уэйлл-Корнелл в Нью-Йорке.

Для того, чтобы определить роль родителей в эффекте плацебо, Джонс и клинический психолог Кэтрин Лорд, сравнили точность наблюдений родителей и специалистов с объективными, количественными измерениями. Результаты их исследования пока не опубликованы, но, по словам Джонс, они предполагают, что исследователи должны принимать во внимание ожидания всех сторон — участников испытаний, родителей и специалистов.

Более того, мнение родителей о лечении, похоже, позволяет предсказать реакцию ребенка на плацебо. Например, множество исследований показали, что дети, чьи родители оптимистично относятся к результатам испытаний, демонстрируют более сильные реакции плацебо, чем дети, чьи родители относятся к испытаниям более сдержанно.

Исследование 2012 года показало, что дети, склонные к истерикам, начинали реже демонстрировать это поведение после того, как они пили цветочную настойку с якобы успокоительным эффектом, которая на самом деле была плацебо. Казалось, что настойка работает, но исследователи обнаружили, что успех был скорее связан с ожиданиями родителей, чем с наблюдаемым поведением детей.

«Если взрослые мало чего ожидают, они получают мало, если они ожидают многого, они получают много», — говорит Эми Клин, директор Центра аутизма Маркуса и профессор Университета Эмори, США.

Этот разрыв между тем, что наблюдают взрослые, и биологической реальностью очень затрудняет оценку эффективности лечения во время клинических испытаний. Другими словами, ожидания могут постоянно искажать научные данные.

Иногда плацебо, похоже, больше влияет на исследователей, чем на участников. В 2009 году мета-анализ клинических испытаний лечения депрессии показал, что исследователи оценивали улучшения участников почти в три раза выше, чем сами участники. Похожий мета-анализ лечения синдрома раздраженного кишечника (любимая тема исследователей плацебо из-за высокого уровня этого эффекта) показал, что врачи оценивали улучшения на 50% выше, чем участники.

Очень трудно отделить плацебо от влияния препарата, когда участники сообщают о собственном опыте, говорит Карин Дженсен, исследователь плацебо из Института Каролинска в Стокгольме, Швеция, но это становится почти невозможной задачей, когда дело осложняют другие люди. Восторги СМИ и сообщества аутизма по поводу клинических испытаний секретина — классическая иллюстрация этого феномена.

«Большинство исследований аутизма основаны на субъективных оценках, — говорит она. — Ожидания у всех выше крыши, и они переносятся на пациентов через родителей».

Конечно, реакции плацебо не обязательно положительны. Это часто относится к сомнительным видам лечения. Например, если процесс лечения болезненный и неприятный, если ребенок его боится, он может временно изменить свое поведение и замаскировать симптомы. Хотя практически нет исследований о том, как страх может повлиять на поведение ребенка с аутизмом, некоторые представители сообщества аутизма считают, что это именно так.

Эмма Далмейн, общественный деятель в области аутизма, у пятерых из шести ее детей диагностировано РАС. По ее мнению, неприятные шарлатанские методы, как, например, клизмы из хлорного отбеливателя, могут привести к тому, что ребенок будет притворятся, что ему стало лучше. Для ребенка лечение может казаться наказанием за поведение, связанное с аутизмом. «Дети не глупы, — говорит Далмейн. — Если вы ребенок, и вам говорят, что у вас в животе монстры, и ваша мама будет их изводить, вы можете прекратить «стимить», вокализировать или махать руками».

Подобный эффект плацебо обманывает семьи, в результате чего родители теряют драгоценное время, деньги и силы не бессмысленное лечение, которое, к тому же, может оказаться опасным.

Истинно верующие.

Исследования того, как люди с аутизмом реагируют на плацебо, важны для понимания не только аутизма, но и того, как действует плацебо при самых разных расстройствах. Ученые часто говорят, что поскольку плацебо требует сложных качеств, таких как самосознание и социальное познание, оно должно меньше влиять на людей с интеллектуальной инвалидностью. Результаты нескольких исследований, которые отслеживали эту динамику, показали, что в реальности все немного сложнее.

В 2015 году Дженсен и ее команда провела мета-анализ 22 научных статей, которые показали, что люди с самыми разными расстройствами, связанными с интеллектуальной инвалидностью (включая синдром Дауна, синдром Вильямса и связанный с аутизмом синдром ломкой Х-хромосомы) испытывают объективно измеряемые реакции плацебо. Однако исследование показало, что чем выше коэффициент интеллекта, тем выше будет эффект плацебо. А люди с деменцией вообще его не испытывали.

Исследование циталопрама для лечения аутизма в 2009 году позволило получить схожую информацию. В целом, препарат не уменьшал повторяющееся поведение у детей с аутизмом, но более сложный анализ выявил интересную зависимость. Дети с более тяжелыми симптомами значительно меньше реагировали на плацебо, чем дети с более легкими симптомами.

Дети с аутизмом могут меньше реагировать на речевые инструкции, связанные с плацебо (вроде: «Прими таблетку, от нее тебе будет лучше»), чем дети с типичным развитием, хотя никто пока не изучал этот вопрос, говорит Луана Коллока, исследователь мозга в Университете Мэриленда в Балтиморе, США. Однако есть много других возможностей для появления эффекта плацебо, который может запустить сам факт приема препарата. «Прием таблетки — это стимул с очень сильным обусловливанием, — говорит Коллока. — Вам не обязательно иметь высокие ожидания, вам не обязательно верить, это автоматическая реакция».

Например, если каждый раз, когда вы принимаете таблетку, она облегчает вашу боль, то через какое-то время облегчение боли будет связано не с таблеткой, а с действием по приему лекарства. В случае с болью повторяющееся обусловливание приведет к тому, что мозг будет реагировать на действие выработкой естественных опиоидов — это хорошо изученное явление.

Как работает плацебо в случае с аутизмом до сих пор не очень понятно, но есть указания на то, что статистические сложности и вера родителей не могут до конца объяснить то, что наблюдают ученые, говорит Сэндлер. «Если вы думаете, что вам лучше, то вам действительно может стать лучше. И нет причин полагать, что при аутизме этот феномен будет отсутствовать», — говорит он.

Маловероятно, что родители вызывают все эффекты плацебо, в противном случае эффект у детей с легкими симптомами был бы таким же, как и у детей с тяжелыми симптомами.

Исследователи и родители не всегда хотят лечить симптомы самого аутизма, часто их больше интересуют связанные с ним состояния, такие как тревожность, депрессия или боли в животе. Эти проблемы обладают такой высокой вероятностью эффекта плацебо, что отделить их от эффекта лечения почти безнадежная задача. И все равно, ученым нужно предпринять дальнейшие шаги, чтобы лучше понять эффект плацебо при аутизме.

«Мне было бы интересно посмотреть на клинические испытания при аутизме, где есть объективные измерения навыков ребенка, чтобы определить, демонстрируют ли они эффект плацебо сами по себе, и сравнить их с субъективными оценками родителей, врачей, педагогов и других людей из окружения ребенка», — говорит Дженсен. Похожие данные могут быть в неопубликованном исследовании Джонс и Лорд. Если таких данных будет больше, считает Дженсен, ученые начнут понимать, где заканчиваются ожидания родителей, и начинаются ожидания участников.

Джонс отмечает, что тестировать лечение видов поведения, связанных с аутизмом, уже и так сложно из-за крайнего разнообразия этого расстройства: «Когда вы добавляете что-то настолько сложное как плацебо эффект, разобраться с различными компонентами становится практически невозможно».

Плацебо затрудняет поиск новых методов лечения на каждом уровне. Препараты сложнее вывести на рынок, неэффективные методы лечения не сразу дискредитируются, людей обманывают фальшивыми обещаниями, а в самых худших случаях, шарлатанские средства причиняют реальный вред здоровью. И все-таки плацебо помогает нам понять, как взаимосвязаны мозг и остальной организм.

Мерридей Порч, которая сама столкнулась с обоюдоострой властью плацебо, говорит, что она уважает силу этого явления. «Очень немногие могут вовремя остановиться, — говорит она о других родителях. — Отчаяние делает людей очень внушаемыми, а надежда в отношении собственного ребенка оказывается нерушимой. Опыт научил меня, что наш разум обладает удивительной способностью видеть только то, что мы хотим видеть».

МЫ РЯДОМ!